Главная - Анкета covid-19

    Оберіть потрібні аналізи та спосіб отримання біологічних зразків для дослідженнь

    Чи є у Вас в даний час хоча б один із симптомів гострої респіраторної інфекції?
    (підвищення температури тіла від 37,5°C і вище, кашель, задишка, біль в горлі, нежить, слабкість, головний біль) *

    У зв’язку з наявністю симптомів гострої респіраторної інфекції Вам рекомендовано залишатися вдома.
    Зверніться до свого сімейного лікаря.
    Для тестування є можливість скористатися послугою «Тестування на ковід вдома».

    Чи плануєте ви скористатися послугою «Тестування на ковід вдома», вартість якої 500 грн? *

    Оберіть потрібне лабораторне дослідження: *

    Оберіть, де у вас будуть брати тест: *

    Дані особи, що проходить тестування

    (підвищення температури тіла від 37,5°C і вище, кашель, задишка, біль в горлі, нежить, слабкість, головний біль) *

    Стать: *

    Для реєстрації результатів дослідження в програмі «Дій вдома» вказаний номер телефону та e-mail має збігатися з даними, що використовувалися при реєстрації в програмі.

    Адреса проживання
    Місце роботи, навчання, дитячого закладу
    Переклад результатів тестування на англійську мову? *

    Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2 *

    Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».

    Чи потрібна передача Ваших результатів аналізів у мобільний додаток «Дій вдома»? *

    Клінічні дані *

    Причина тестування:

    Інформація про медичну установу та лікаря, що направив на лабораторне дослідження

    Самозвернення?

    Я, підтверджую, що:

    - перед проведенням процедури взяття біологічного матеріалу, представник «УНІЛІК» надав мені повну та достовірну інформацію щодо замовленого мною дослідження, зміст якої розумію;

    - попереджений, про необхідність звернутися до сімейного лікаря у разі отримання позитивного результату дослідження, а також у випадку, якщо отриманий результат не відповідає клінічним даним стану здоров’я для вирішення питання щодо подальших дій.